Менструальный цикл является циклическим физиологическим процессом у женщин с юности и завершается с наступление определенного возраста. Во время менструального цикла некоторых женщин беспокоят такие симптомы, как боли, иногда схваткообразного характера, головная боль, отечность. Многие женщины лечатся самостоятельно или обращаются за советом к фармацевту.

Фармацевт должен ориентироваться в наиболее частой симптоматике, связанной с менструальным циклом, а также знать о последствиях злоупотребления определенными лекарственными средствами ( например, о синдроме токсического шока). Фармацевт должен уметь расспросить женщину, оценить характер симптомов, определить их тяжесть, рекомендовать препарат для их устранения и / или объяснить необходимость консультации специалиста. Фармацевт должен уметь выбрать необходимый безрецептурный препарат, рекомендовать безопасное и эффективное лечение, включая дополнительные нелекарственные методы лечения.

Рис. 1. Внутренние женские половые органы

Менструальный цикл

Менструальный цикл является результатом циклических гормональных изменений у женщин репродуктивного возраста. В отличие от мужской постоянной способности к оплодотворению, женщина способна к зачатию только один раз в месяц в середине менструального цикла.

Менструальный цикл - это время от начала одной менструации до начала следующей.

Начало и установление менструального цикла

Средний возраст менархе ( первая менструация ) в США 12,5 лет. Однако менархе может быть в возрасте от 9 до 17 лет. Возраст установления менструального цикла может варьировать в зависимости от расы, генетически обусловленных факторов, характера питания, интенсивности физической нагрузки и физиологических факторов. Вариабельность установления менструального цикла зависит от времени наступления полового созревания, которое происходит с 9 до 14 лет. Два наиболее ранних признака полового созревания - это скачок роста и развитие молочных желез. В среднем, период между началом развития молочных желез и первой менструацией составляет 2 года.

Рис. 2. Схема менструального цикла.
Примечание. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, ЛГ - лютеинезирующий гормон.

Менопауза - это прекращение менструаций или последняя менструация в жизни. Однако этот термин часто используют для обозначения перименопаузального и климактерического периодов, т. е. обозначения нескольких лет до наступления менопаузы и нескольких лет после. Возникновение менопаузы связано с истощением фолликулов в яичниках. Средний возраст наступления менопаузы 51 год, однако, она может быть и в 45, и в 55 лет. Этот возраст не зависит от расы, массы тела, возраста менархе , числа беременностей, лактации и использования ранее оральных контрацептивов. Нарушение и нерегулярность менструального цикла - ранние признаки климактерического периода и обычно возникают в возрасте 40-45 лет. Эти проявления связаны с изменением (снижением) уровня гормонов. Наиболее яркие изменения менструального цикла - нерегулярные и скудные месячные. Ановуляторные циклы связаны с уменьшением уровня прогестерона. Снижение уровня эстрогенов отражается на состоянии многих тканей, так как рецепторы к эстрогенам расположены по всему телу. Практически все женщины пери- и постменопаузального возраста страдают от проявления симптомов, связанных со снижением уровня эстрогенов. Наиболее часты приливы, нарушения сна, психологические расстройства и сухость во влагалище.

Физиология менструального цикла

Менструальный цикл является результатом гормональной активности гипоталамуса, гипофиза и яичников ( гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось). Гипоталамус - это скопление нервных клеток в центре головного мозга. Аркуатные ядра гипоталамуса играют важную роль в регуляции менструального цикла путем продукции гонадотропного рилизинг-фактора. Низкий уровень эстрадиола и прогестерона в конце менструального цикла стимулирует гипоталамус к выделению гонадотропного рилизинг-фактора (ГРФ), который тут же транспортируется в передний гипофиз. Гипофиз прилежит к гипоталамусу в костном вдавлении, называемом турецкое седло. ГРФ стимулирует гонадотропные клетки к синтезу и секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ) в общую систему кровообращения. ФСГ передней доли гипофиза способствует созреванию группы фолликулов в яичнике. Эти созревающие фолликулы начинают секретировать эстроген (эстрадиол), который воздействует на развитие фолликулов и рост эндометрия. Вдобавок, повышение уровня эстрадиола способствует выбросу из гипофиза ЛГ в середине цикла. Этот выброс в свою очередь стимулируют клетки граафова фолликула к секреции прогестерона, который поддерживает толщину слоя эндометрия и ингибирует активность гипоталамуса и гипофиза.

В каждом менструальном цикле происходят два принципиальных репродуктивных процесса. Первое - созревание и высвобождение яйцеклетки из яичника. Второй - подготовка эндометрия к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Первые 12-18 мес менструальные циклы могут быть нерегулярными и ановуляторными ( без выхода яйцеклетки из яичника). Это время для установления синхронного действия репродуктивной системы.

Средний менструальный цикл длится 28 дней (21-35 дней). Первый день менструального кровотечения называется первым днем менструального цикла. Месячные обычно длятся 4-6 дней (+ 2 дня) . Наибольшая величина кровопотери отмечается во время первого и второго дня. Основные компоненты менструального отделяемого - это клетки отторгнутого эндометрия и кровь. Средняя величина кровопотери за цикл составляет 30-35 мл ( в пределах 20-80 мл). Кровопотеря больше 80 мл за один менструальный цикл считается патологической.

Фазы менструального цикла

Процессы, происходящие в течение менструального цикла, могут быть описаны как фазы, соответствующие изменениям в яичниках (фолликулярная, овуляторная и лютеиновая), и в эндометрии (менструальная, пролиферативная и секреторные фазы).

Фолликулярная / менструальная фаза. Первый день менструального кровотечения является началом фолликулярой фазы яичника или менструальной фазы матки. Длительность фолликулярной фазы, во время которой происходит окончательное созревание одного доминантного фолликула, довольно вариабельна. В среднем она длится 14 дней, но может составлять от 7 до 22 дней.

Овуляторная / пролиферативная фаза. Приблизительно к 7-му дню цикла определяется доминантный фолликул. Этот фолликул продолжает расти и секретирует увеличивающееся количество эстрадиола, в то время как остальные фолликулы подвергаются обратному развитию. Достигнувший зрелости и способный к овуляции фолликул называется граафовым фолликулом. Овуляторная фаза цикла длится около 3 дней. Во время овуляторной фазы происходит выброс ЛГ. В течение 36-48 ч происходит несколько волн высвобождение ЛГ, значительно увеличивается его концентрация в плазме. Выброс ЛГ является завершающим этапом созревания фолликула, стимулирует продукцию простагландинов и протеолитических ферментов, которые необходимы для разрыва стенки фолликула и овуляции (высвобождения зрелой яйцеклетки). Во время выброса ЛГ снижается уровень эстрадиола, что иногда сопровождается эндометриальным кровотечением в середине цикла. Овуляция обычно происходит в ближайшие 24 ч после наиболее крупной волны выброса ЛГ (от 16 до 48 ч). Во время овуляции высвобождается 5-10 мл фолликулярной жидкости, в которой содержится яйцеклетка. Это может вызывать у некоторых женщин абдоминальные боли.

Лютениовая / секреторная фаза. Это промежуток времени между овуляцией и началом менструального кровотечения. В отличие от фолликулярной фазы, длительность лютеиновой более постоянная - 13-14 дней (+ 2 дня). После разрыва граафова фолликула его стенки спадаются, его клетки накапливают липиды и лютеиновый пигмент, что придает ему желтый цвет. Этот трансформированный граафов фолликул теперь называется желтым телом. Продолжительность лютеиновой фазы связана с периодом функционирования (10-12 дней) желтого тела, в это время желтое тело секретирует прогестерон, эстрадиол и андрогены. Повышенный уровень эстрогена и прогестерона изменяет характеристику двух наружных слоев эндометрия. Железы эндометрия созревают, пролиферируют и начинают секретировать (секреторная фаза), поскольку матка готовится к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Уровень прогестерона и эстрогена достигают пика в середине лютеиновой фазы, и в ответ на это снижается уровень ЛГ и ФСГ. При наступлении беременности желтое тело начинает вырабатывать хорионический гонадотропин до тех пор, пока не разовьется плацента и не станет секретировать эстроген и прогестерон. Если беременности не происходит (нет выработки хорионического гонадотропина), желтое тело прекращает функционировать, снижается уровень эстрогенов и прогестерона, что приводит к отечности и некротическим изменениям эндометрия. Снижение уровня прогестерона также усиливает синтез простагландинов. Простагландины (ПГ) инициируют спазм сосудов и сокращение матки, происходит отторжение двух наружных слоев эндометрия. Уменьшение уровня эстрогена и прогестерона также способствует уменьшению ГРФ и возобновлению синтеза ЛГ и ФСГ, что начинает новый менструальный цикл.

Нарушения менструального цикла и маточные кровотечения

Менархе (возраст наступления первой менструации) в среднем наступает в 13 лет (возможны значительные колебания в зависимости от национальных и культурных особенностей). В течение первых 2-3 лет после менархе цикл может быть нерегулярным, а сами месячные болезненными и обильными. Постепенно менструальный цикл нормализуется и приобретает характерные для нормального цикла черты.

Возможные нарушения менструального цикла

Изменения продолжительности цикла

• удлинение цикла (более 35 дней). В норме средняя продолжительность менструального цикла (напомним, цикл считается с 1-го дня менструации до 1-го дня последующей менструации) составляет 26-28 дней. Допустимые колебания составляют 21-35 дней.
• укорочение цикла (менее 21 дня)

Изменение продолжительности менструации

• удлинение (более 7 дней)
• укорочение (менее 2 дней)

Изменения количества кровопотери во время менструации

• обильные месячные (более 80 мл)
• скудные месячные (менее 20 мл)

Комбинированные нарушения

• обильные и продолжительные месячные (меноррагия)
• короткие и редкие месячные (опсоолигоменорея)

Причины меноррагии (обильных и продолжительных менструаций)

1. Дисфункциональные заболевания.
   • ановуляция (изменение менструального цикла, характеризующееся отсутствием выхода яйцеклетки из яичника)
2. Наиболее частые органические заболевания.
   • миома матки (доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной оболочки матки)
   • эндометриоз (появления в различных органах участков ткани, сходной по строению со слизистой матки и подвергающееся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу)
   • полип эндометрия (доброкачественная опухоль, возникающая в результате разрастания слизистой оболочки матки, выступающая в ее просвет и связанная со слизистой оболочкой ножкой или основанием)
   • воспалительные заболевания женских половых органов (эндометрит, сальпингоофорит)

Опасные заболевания, сопровождающиеся меноррагией

• внематочная беременность
• самопроизвольный аборт
• злокачественные опухоли матки

Важные сведения!

Часто представление женщины о том, что считать нормальной менструацией, оказывается неверным.

Женщина должна вести календарь менструаций.

У курящих женщин нарушения менструального цикла встречаются в 5 раз чаще, чем у некурящих.

Обильные менструации приводят к железодефицитной анемии.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)

ДМК - кровотечение, не связанное с заболеванием гениталий, патологией беременности или каким-либо общим заболеванием (болезни крови, инфекционные и эндокринные болезни). Чаще всего ДМК обусловлено гормональными нарушениями, особенно у пациенток до 35 лет. В более позднем возрасте в первую очередь исключают опухолевые и другие органические причины ДМК. Диагноз ДМК ставится гинекологом только после исключения органических причин кровотечения!

Наиболее часто ДМК наблюдаются в возрасте 30-45 лет. Кровотечению часто сопутствуют боль внизу живота, болезненность при исследовании живота и гинекологическом осмотре.

Межменструальные и контактные кровотечения

При кровотечении между менструациями и контактными кровотечениями в первую очередь исключают опухолевое заболевание шейки и тела матки.

Другие причины:

• псевдоэрозия шейки матки (возникает чаще после родов и у принимающих некоторые оральные контрацептивы)
• полип шейки матки
• внутриматочная спираль

Аменорея (отсутствие менструаций)

Первичная аменорея - отсутствие месячных у девушки старше 15 лет.

Причины:

• пороки развития половых органов
• поражения яичников, гипофиза и гипоталамуса
• задержка полового развития

Вторичная аменорея - отсутствие месячных у женщины, у которой они раньше были, в течение 6 мес и более.

Причины:

• эндокринные заболевания (гипофиза, гипоталамуса, яичников)
• психические нарушения
• выраженный психоэмоциональный стресс
• резкое похудание
• прием гормональных препаратов